Zdravstveno osiguranje

Savezni zakon o zdravstvenom siguranju (KVG) razlikuje između obvezatnog osnovnog osiguranja...
[ translate: 'Doc 2' from: 'DE' ]
Savezni zakon o zdravstvenom siguranju (KVG) razlikuje između
  • obvezatnog osnovnog osiguranja (Grundversicherung)
  • dodatnog osiguranja (Zusatzversicherungen)
  • dobrovoljnog osiguranja dnevnica u slučaju bolesti (Krankentaggeld).






Osnovno osiguranje (Grundversicherung)
Osnovno osiguranje je u Švicarskoj obvezatno za sve koji žive ili rade u Švicarskoj.
Općenito se može reći da osnovno osiguranje pokriva troškove ambulantnog liječenja, troškove raznih ispitivanja kao i njegu u bolnicama ili domovima za umirovljenike ukoliko ih propiše liječnik.

U slučaju bolesti, osiguranici imaju pravo na:
  • liječenje (ambulantno ili bolničko) koje mora bi djelotvorno, ciljno i neophodno.
  • liječenje na općem odjelu bolnice koja je na listi kantona u kojemu osiguranik stanuje. Ukoliko je iz medicinskih razloga neophodno potrebno liječenje u bolnici u drugome kantonu, uputno je prije se raspitati kod svoje bolesničke blagajne (Krankenkasse) o preuzimanju troškova
  • troškove raznih labaratorijskih analiza, lijekova, kao i neophodnih medicinskih pomagala
  • alternativnu vrstu liječenja - preuzimaju se samo troškovi akupunkture. Ostale vrste alternativnih liječenja mogu se osigurati preko dodatnih osiguranja
  • troškove rahabilitacije i oporavka ako ih propiše liječnik, a obavljaju se u bolnicama koje priznaje blagajna.
  • liječenje kod kiropraktičara, fizio terapeuta, ergo terapeuta, logopeda, psihijatra
  • dio troškova za njegu kod spitexa ( koliko, ovisi o blagajni)
  • troškove zubara, ali samo iznimno ako je popravak uzrokovan bolešću (npr. leukemija ili dr. vrste zloćudnih tumura ili u slučaju nesreće, ako te troškove ne snosi neko drugo osiguranje).

Zdravstveno osiguranje ne pokriva sve troškove, osiguranici su obvezatni snositi jedan dio troškova sami:
  • tzv. franšize - osiguranici stariji od 18 godina moraju sami platiti prvih Fr. 300.- u godini
  • 10 % svakog liječničkog računa, ali najviše Fr. 750.- godišnje, osobe starije od 18 godina. Do 18 godina najviši iznos je Fr. 350.- godišnje. Ukoliko je troje i više djece osigurano kod iste bolesničke blagajne, najviši iznos je Fr. 700.- godišnje za svu djecu. Nije neophodno da su djeca i roditelji osigurani kod iste blagajne, važno je samo da su sva djeca osigurana kod iste blagajne.
  • za boravak u bolnici osiguranici koje žive sami snose Fr. 20.- po danu, a tko ima obitelji i živi u zajedničkom kućanstvu ne plaća taj iznos.

Polica sadrži sljedeće podatke:
  • visinu mjesečne premije koju su pojedinci dužni uplaćivati redovito svakog mjeseca uplatnicama koje dobivaju od svojih blagajni
  • obavijest o osiguranju za slučaj nesreće
    Svi zaposleni koji rade najmanje 8 sati tjedno, osigurani su za slučaj nesreće na radnom mjestu i u slobodno vrijeme preko poslodavca.
    Osobe koje ne rade ili rade manje od 8 sati tjedno te djeca moraju se osigurati za slučaj nesreće kod svojih bolesničkih blagajni.

Osnovna razlika između osiguranja za slučaj nesreće preko poslodavca ili kod zdravstvenog osiguranja je u tome, što smo preko poslodavca bolje osigurani. Ako dođe do nesretnog slučaja na poslu ili u slobodno vrijeme osiguranjem preko poslodavca pokriveni su:
  • svi troškovi liječenja, (i to bez da osiguranik plaća 10% i franšizu) zaposlenog
  • dnevnice i to do 730 dana
  • odštete (ovisno o težini nesreće kao i trajnosti posljedica)
  • mirovine

Ako smo za slučaj nesreće osigurani kod bolesničke blagajne, plaćeni su samo troškovi liječenja.

Zaposlene osobe koje plaćaju osigurnje za slučaj nesreće preko poslodavca trebaju ga odjaviti kod svoje bolesničke blagajne jer nije potrebno imati isto osiguranje kod poslodavca i kod bolesničke blagajne.

Međutim, onaj tko sam dadne otkaz ili ga dobije od poslodavca, može ovo osiguranje produžiti preko poslodavca najduže za još 6 mjeseci. To je tzv. “Abredeversicherung” i stoji samo Fr. 25.- mjesečno. Poslodavac zaposlenog mora na to upozoriti i zaposleni može ovo osiguranje produžiti do isteka otkaznog roka, kasnije više ne. Poslije treba osiguranje za slučaj nesreće svakako ponovno prijaviti preko bolesničke blagajne.
Kada se netko ponovno zaposli i plaća preko poslodavca ovo osiguranje, može ga opet odjaviti kod bolesničke blagajne.Time se može uštedjeti prosječno oko 4% premije.

Kako se može uštedjeti na premiji:

Povećavanje godišnje franšize

Uobičajeni i najmanji zakonom određeni iznos franšize je Fr. 300.– franaka. Po dogovoru mogući su i veći iznosi: Fr. 500.–, 1’000.–, 1’500.–, 2’000.–, 2’500.–. Vrijedi sljedeće pravilo – što veća franšiza to manja premija. Ušteda je u ovom slučaju ovisna o visini franšize. Kod mlađih, zdravih osoba ima smisla uzeti neku višu franšizu, koja se može po potrebi u slučaju bolesti krajem godine promijeniti u nižu.

Primjeri:
Franšiza   Fr. 500.–    ušteda najviše     Fr. 140.–   godišnje;
                 Fr.1’000.–         "                  Fr. 490.–        "
                 Fr.1’500.–         "                  Fr. 840.–        "
                 Fr.2’000.–         "                  Fr.1’190.–      "
                 Fr.2’500.–         "                  Fr.1’540.–      "

Naravno, ova ušteda se može ostvariti samo uz pretpostavku da je netko zdrav i ne mora često ići liječniku.

Model kućnog liječnika
Ako se netko opredijeli za ovaj način, mora se kod svakog zdravstvenog problema prvo obratiti svom kućnom liječniku. Ukoliko je neophodan odlazak nekom specijalistu, neophodna je uputnica kućnoga liječnika. Ukoliko netko, tko se odlučio za ovaj način, ode specijalistu bez uputnice svoga kućnoga liječnika, bolesnička blagajna može odbiti plaćanje troškova specijalista. Ušteda prijavom kod ovog modela iznosi od 5 do 15% premije, ovisno o blagajni.

HMO model
Kod ovog modela osiguranici se obvezuju u slučaju bolesti prvo se obratiti nekom od liječnika koji su u jednom centru. Ušteda od 12 do 25% visine premije.

Model savjetovanja putem telefona (Telemed)
Osiguranici se kod ovog modela obvezuju da će prije nego što posjete kućnog liječnika telefonski nazvati i pitati za savjet.

Plaćanjem cjelokupne godišnje premije jedanput u godini, a ne mjesečno, kao što je uobičajeno može se maksimalno 2% premije uštedjeti.

Promjenom dotadašnje bolesničke blagajne u neku drugu povoljniju blagajnu.
Jedan dio većih blagajni osniva manje, nove bolesničke blagajne kod kojih su premije znatno povoljnije. Raspitajte se kod vaše blagajne imaju li i one takvu ponudu i usporedite premije koje plaćate i koje biste plaćali kod nove, ali praktički iste blagajne samo pod drugim imenom.
 
Prilikom promjene bolesničke blagajne ne treba voditi računa samo o tome da je ona jeftinija nego i o tome što nam ona sve pruža. Iako je osnovno osiguranje kod svih bolesničkih blagajni isto, u praksi ima velikih razlika od blagajne do blagajne. Obično su manje i jeftinije blagajne strožije i ne priznaju sve troškove kao veće i skuplje.
 
 
Dodatno osiguranje (Zusatzversicherung VVG)
Ovo osiguranje nije obvezatno. To znači da svaki pojedinac odlučuje posebno hoće li i treba li ovo osiguranje.

Osnovna razlika između osnovnog zdravstvenog osiguranja i dodatnih osiguranja je ta što osnovno osiguranje moraju imati svi tj. svi moraju biti zdravstveno osigurani pa pri zaključivanju ovoga osiguranja bolesničke blagajne ne smiju nikoga odbiti ma kako netko bio bolestan. Prigodom zaključivanja dodatnih osiguranja moraju se popuniti upitnici vezani za zdravstveno stanje i na osnovu njih osobe mogu biti odbijene. To isto znači, da se može kod jedne blagajne imati osnovno zdravstveno osiguranje, a kod neke druge dodatno osiguranje, mada to same blagajne baš ni ne vole i ponekad je dosta komplicirano. (2 računa, 2 premije, u slučaju bolesti moraju se obavijestiti oba osiguranja da bi se utvrdilo koje troškove koja blagajna snosi).

Kod dodatnih osiguranja razlikujemo:
 
  1. Ambulantno dodatno osiguranje koje bi trebalo biti nadopuna osnovnom zdravstvenom osiguranju prema osobnim potrebama. Ta osiguranja su npr. za
    komplementarnu medicinu, lijekove koje bolesničke blagajne ne plaćaju, korekture zubi kod djece, bolest i nesreće u inozemstvu, pomoć u kući u slučaju bolesti kao i plaćanje jednog dijela troškova "Fitnessa".
    Obično su ove usluge ponuđene u paketu, pa bi prilikom zaključivanja ovog osiguranja trebalo provjeriti što zapravo hoćemo osigurati, tj. što nam je sve potrebno.
  2. Dodatno osiguranje za bolničko liječenje.
    • poluprivatni odjel podrazumijeva liječenje u bolnici u dvokrevetnim sobama, bolji izbor kod ishrane, djelomična mogućnost izbora liječnika za vrijeme liječenja u bolnici kao i mogućnost skupljih liječenja i operacija koje bi kod osnovnog osiguranja bile nedostupne. Uklučeno je i dodatno osiguranje za liječenje u svim bolnicama u Švicarskoj.
    • privatni odjel znači mogućnost upotrebe jednokrevetne sobe kao i mogućnost da liječenje vodi glavni liječnik ili njegov zamjenik. Osim toga predviđene su i druge povlastice i pogodnosti za vrijeme liječenja u bolnici.
    • fleksibilni modeli: u posljednje vrijeme mnoge bolseničke blagajne nude mogućnost da se prije samog odlaska u bolnicu odlučit za opći, poluprivatni ili privatni odjel tako da se za dodatne troškove mora uplatiti iznos koji je prilikom zaključivanja dogovoren.

I kod dodatnih osiguranja je moguće otkazati osiguranje u slučaju nesreće čime se može uštedjeti oko 5 do 10% premije. Međutim, to nije preporučljivo iz jednog razloga: kada dođemo u mirovinu i nismo više osigurani preko poslodavca za slučaj nesreće, vrlo je vjerojatno da nas ni jedna blagajna više neće htjeti osigurati, osobito ako je netko već imao neku nesreću. Isto tako se ne preporučuje otkazivanje osiguranja u slučaju nesreće kod ambulantnog ili bolničkog liječenja jer su uštede minimalne.

Obiteljski popust: Kod dodatnih osiguranja smiju bolesničke blagajne odobriti obiteljima popust kada su kod njih osigurani svi članovi.

I kod dodatnih osiguranja su uobičajene mjesečne premije čija je visina ovisina o tome što je sve osigurano.
Police dodatnog osiguranja treba uvijek detaljno pročitati prilikom zaključivanja i ako nešto ne odgovara onom što je dogovoreno, obvezatno to treba odmah prijaviti i ispraviti. Uobičajeno je da se to može učiniti u roku od 4 tjedna, a ako taj rok prođe, ostaje ono što je u polici navedeno. Isto tako važno je pročitati i ono što je napisano malim slovima gdje obično stoji koliko najmanje moramo biti osigurani kod tog osiguraja, koji su otkazni rokovi kao i opseg onoga što nam to osiguranje pruža.
 
Za dodatna osiguranja je karakteristično da imaju druge otkazne rokove nego osnovna zdravstvena osiguranja.
Ako netko želi otkazati dodatno osiguranje, mora voditi računa o tome da ga nova blagajna ne mora uzeti ukoliko ima zdravstveih problema, a kod stare je već otkazao. Zato se promjena dodatnih osiguranja i preporuča samo kod osoba koje su zdrave jer promjena poslije često nije moguća. Promjena osnovnog osiguranja nije problem jer je ono obvezatno za sve i blagajne moraju osigurati sve, kod dodatnih osiguranja to nije slučaj.
 
Kod dodatnih osiguranja je prije svega važno pročitati kada se uopoće može otkazati dodatno osiguranje jer o tome osiguravatelji mogu slobodno odlučivati .

Kod većine blagajni najmanje vrijeme trajanja osiguranja je godinu dana, ali može biti i dulje.
Otkazni rok iznosi 3 mjeseca, što znači da otkaz mora biti kod blagajne do 30 rujna.
Ukoliko dolazi do povećanja premija, otkaz se može dati u roku od 25-30 dana nakon dobivanja obavijesti o povećanju.
Kod nekih blagajni je to općenito do kraja studenoga ili prosinca.


Promjene osnovnog zdravstvenog osiguranja (Grundversicherung)
Postoje 3 mogućnosti da se osnovno zdravstveno osiguranje promijeni
 
  1. Kod iste blagajne
    • promjenom franšize
    • promjenom modela osiguranja
  2. promjenom dosadašnje blagajne

Kod iste blagajne

Listopad: važno se informirati koji popusti su mogući kod kojih franšiza kao i koje specijalne modele blagajna nudi.

Studeni:
Promjena franšize
Ako želite povećati franšizu da bi uštedjeli na premiji, iznos u visini franšize trebalo bi ostaviti na stranu za slučaj bolesti tj. potrebe. Najviša franšiza nije u svakom slučaju i najbolje rješenje.
Ako se odlučite na promjenu franšize i to
  • u slučaju smanjenja franšize, pismo mora stići blagajni najkasnije do posljednjeg radnog dana u studenome
  • u slučaju povećanja franšize pismo mora blagajni stići do kraja prosinca

Promjena modela (Model kućnog liječnika, HMO model ili Telemed)
Ukoliko se odlučite na promjenu modela, važno je da vaše pismo o željenoj promjeni stigne blagajni do posljednjeg radnog dana u studenome.
Kod promjene modela trebalo bi se dobro raspitati što je sve pokrivreno u slučaju izuzetnih situacija, nesreće, kao i što je pokriveno kod ginekoloških pregleda žena, koje mogućnosti postoje kod upućivanja specijalistu ili u bolnicu, koji su uvjeti kod godišnje franšize kao i koliko moramo sami platiti (Selbsbehalt).

Prosinac: moguće je da ništa ne dobijete od svoje blagajne sve do kraja prosinca, jer su tada skoro sve blagajne preopterećene i ne stignu na vrijeme sve obraditi.
Kada vam stigne nova polica, detaljno je pročitajte i proverite je li sve u njoj napisano onako kako ste htjeli.

Promjena blagajne

Listopad:
  • raspitajte se kod prijatelja i znanaca o njihovim iskustvima s njihovim bolesničkim blagajnama. Najpovoljnije, manje kase nisu uvijek i najbolje rješenje jer u slučaju većeg broja novih osiguranika su one brzo preopterećene i financijski ne mogu nositi troškove, tako da to često vodi i poskupljenjima iduće godine.
  • Ukoliko ste se odlučili za neku drugu blagajnu, tražite od nje da vam pismeno pošalje “Offertu” (ponudu). Obratite pozornost i na to koliko su službenici kod nove blagajne bili susretljivi i ljubazni kod odgovora na vaša pitanja, koliko su stručni te koliko su vodili računa kod sastavljanja nove police o vašim osobnim potrebama.

Studeni
  • ako ste se odlučili za novu blagajnu, tada se kod nje prijavite tako što ćete uz prijavu priložiti i dotadašnju važeću policu. Zakonski je regulirano da vas nova blagajna mora primiti u osnovno osiguranje.
  • dajte otkaz staroj blagajni. Pismeni otkaz mora stići u staru blagajnu do posljednjega radnoga dana u studenome.

Prosinac
Kod nove blagajne ste osigurani tek kada ona priopći promjenu vašoj dosadašnjoj blagajni. Ukoliko to do kraja godine nije učinjeno,osigurani ste i dalje kod stare blagajne.

Važno:
Osnovno osiguranja (Grundversicherung): ni u kom slučaju ne možete biti osigurani kod dvije blagajne i plaćati dvije premije. Prilikom promjene modela, franšize ili blagajne, moguće je da se sve otegne i do travnja, ali to nije razlog za brigu, jer ste sigurno osigurani kod jedne, dok vas druga blagajna ne prihvati.

Dodatna osiguranja (Zusatzversicherungen): druga blagajna vas ne mora primiti ukoliko imate nekih zdravstvenih problema.
Osim toga su rokovi otkaza za osnovo i dodatno osiguranje različiti, pa je uputno prije promjena informirati se kod svoje blagajne kada se šta može otkazati.

Svi otkazi moraju biti u pismenom obliku i najbolje ih je poslati preporučeno (Einschreiben).

Lipanj 2010 V. Matolic



02.2012